锚定现代化 改革再深化|特例单议“双盲”审核,河北医保支付新举措

河北省推出医保支付改革新举措。近日,省医保局印发《河北省按疾病诊断相关分组(DRG)付费和按病种分值(DIP)付费特例单议经办管理规程(试行)》,自8月1日起,全省特例单议工作实行线上申报和“双盲”审核,规范全省按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费特例单议评审标准、申报程序、审核流程、结算办法。

什么是DRG/DIP?为何推行特例单议工作?

DRG付费是按疾病诊断相关分组付费,按疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素,把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组,医保按照相应付费标准进行支付。DIP付费是按病种分值付费,在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值,形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付。

省医保局有关负责人表示,与传统付费方式相比,DRG/DIP付费更符合不同医疗服务的特点,促进医疗机构规范诊疗服务行为,让患者在享受适宜治疗技术的同时减轻医疗负担。

尽管支付方式改革已取得阶段性成果,但随着改革推进,一些医疗机构、医务人员反映,现行分组中有少数组别不适应临床发展。

“对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症等不适合按DRG/DIP标准支付的病例,医疗机构可自主向医保经办机构申报,经办机构组织专家对特殊病例单独审核评议后,符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准,给予合理补偿,这被称为特例单议机制。”省医保局有关负责人表示,它是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的救济机制、兜底机制,能解除医疗机构收治复杂危重病人和病人本人的后顾之忧。

通知明确,符合以下条件之一的病例可以申报特例单议:住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组(DRG)/该病种(DIP)平均住院天数5倍(含)的(各统筹区可根据具体情况适当降低倍数);住院总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病组(DRG)/该病种(DIP)次均住院费用5倍(含)的(各统筹区可根据具体情况适当降低倍数);监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%(含)的;需转科或多学科联合诊疗的疑难复杂病例;因运用创新医疗技术和创新药导致费用较高的。

申报特例单议,必须消除暗箱操作、弄虚作假等情况。

为此,省医保局依托国家统一医保信息平台,开发了特例单议功能。“双盲”审核具体流程为:医疗机构线上申报病例后,由系统自动隐藏患者姓名、就诊医疗机构、住院号、结算单据号等敏感信息,将病例在全省范围内随机分配给3名非病例申报医疗机构的专家进行初审,专家所在医疗机构级别不低于病例申报机构,3名专家一致审核通过的病例视为通过;医疗机构对初审结论有异议的可在2日内提出复审申请,系统将病例分配给2名专家进行复审,2名专家一致审核通过的病例视为通过,复审结论不再接受申诉。在此过程中,对申报病例的医疗机构隐藏审核专家姓名、单位、联系电话等个人信息,实现“双盲”审核,有效规避了“熟人”“关系”问题。

全省统一规范特例单议工作意义重大。省医保局有关负责人认为,各统筹区使用统一的功能模块、统一的专家库,遵循一致的工作原则、一致的审核流程,实现审核标准更加规范,审核方式更加公平,审核过程更加顺畅。通过线上直接审核、异地交叉审核、病例“双盲”审核等方式,实现病例管理的精细化和审核机制的专业化,确保了医保支付方式的公平性和效率,有助于促进医保基金合理高效使用,打造医、保、患三方共赢的医保支付“新格局”。(河北日报记者 崔丛丛)